...Handelaarsverbond Keerbergen...

Registratie trekking Superpot

PROFICIAT,

u bent nu enkele stappen van 1000 € of een andere prijs.

Let op!

U bent één van de 22 unieke kanshebbers in Keerbergen om de hoofdprijs te winnen.
Er worden 22 prijzen getrokken waarbij de eerste prijs 1000 € is. Tweede prijs 600 € derde prijs 400 €.
Vanaf de vierde tot de tweeëntwintigste prijs zullen waardevolle waardebons zijn. Dus u heeft altijd een prijs.
De trekking zal gebeuren op maandag 16 januari 2010 in de Rooden Leeuw langs de Molenstraat (heimolen) te Keerbergen om 19.30u.
Uw aanwezigheid is verplicht om uw prijs te kunnen ontvangen, de prijzen worden enkel dan overhandigd.
U bent verplicht uw krasbiljet mee te brengen.
Gelieve deze onderstaande gegevens in te vullen om in te schrijven voor de trekking van het superlot ticket.

Vergeet uw unieke code niet te vermelden!

Voornaam:*
Achternaam:*
Adres:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoon:*
Mobiel:
Email:*
Indien u zelf niet aanwezig kan zijn tijdens de trekking, of ben je jonger dan
12 jaar, dan kan u zich laten vertegenwoordigen door:
invullen met de gegevens of  "0"
Naam
Straat + nr
Postcode
Gemeente
Telefoonnummer
GSM
Email adres
Op welke datum heeft u het krasbiljet ontvangen?*
Mijn Unieke code is :*
 
Welke handelszaak staat er op uw krasbiljet (links van de kraslaag) ? 


U heeft bovenstaande tekst gelezen en gaat ermee akkoord

Controleer na het versturen op een positieve bevestiging; indien u een foutmelding zou krijgen, dient u ons te verwittigen via info@havek.be